Approbation du cannabis comme substitut aux opioïdes «Irresponsable»


Même si deux États ont adopté des lois pour encourager les cliniciens à utiliser le cannabis comme substitut aux opioïdes, certains experts mettent en garde contre cette pratique.

Deux experts en toxicomanie – Keith Humphreys, PhD, professeur de psychiatrie et de sciences du comportement à l’Université Stanford de Palo Alto, en Californie, et Richard Saitz, MD, professeur et directeur du département des sciences de la santé communautaire de l’École de santé publique de l’Université de Boston, Massachusetts – soutiennent que "la substitution du cannabis aux traitements de la dépendance aux opioïdes est potentiellement nocive".

Saitz, ancien directeur de l'unité de recherche et d'éducation sur la toxicomanie au Boston Medical Center, a déclaré que lui-même et Humphreys avaient décidé d'écrire l'article, publié en ligne le 1er février JAMA, parce que les patients et les médecins ont "parlé" du cannabis en tant que substitut aux opioïdes.

"La conversation a généralement supposé que le cannabis était plus sûr et aussi efficace que les opioïdes, mais la vérité n’est pas claire", a déclaré Saitz. Medscape Medical News.

Trente-trois États, Washington, Guam et Porto Rico, ont légalisé le cannabis à des fins médicales, et 10 États et Washington, DC, l'ont légalisé à des fins récréatives, selon le Conseil national des législatures des États.

New York et l'Illinois ont récemment modifié les lois sur la marijuana à des fins médicales en faveur du cannabis, ce qui a été un autre facteur dans la rédaction de l'article, a déclaré Saitz.

En juillet 2018, New York a publié une réglementation d'urgence autorisant les utilisateurs d'opioïdes à obtenir la certification pour utiliser de la marijuana à des fins médicales. En août 2018, le gouverneur de l'Illinois a signé un projet de loi autorisant les personnes de plus de 21 ans souffrant de certaines conditions d'utilisation des opioïdes dans le cadre du programme de traitement de la marijuana à des fins médicales.

Recommandation "irresponsable"

"L'idée selon laquelle les patients devraient se remplacer eux-mêmes par une drogue (le cannabis) qui n'a pas fait l'objet d'un seul essai clinique pour dépendance aux opioïdes est irresponsable et devrait être réexaminée", écrivent Saitz et Humphreys.

"Il n'y a pas d'essais cliniques randomisés de substitution du cannabis aux opioïdes chez les patients prenant ou abusant d'opioïdes pour le traitement de la douleur, ou chez les patients présentant une dépendance aux opioïdes traités avec de la méthadone ou de la buprénorphine", ajoutent-ils.

Il existe des preuves "peu puissantes" montrant que le cannabis peut soulager la douleur neuropathique et des preuves insuffisantes pour d'autres types de douleur, et les études sont de mauvaise qualité, ont déclaré les auteurs.

Saitz et Humphreys ont noté que certains ont déclaré qu'autoriser la consommation de cannabis à la place d'opioïdes avait entraîné moins de surdoses. Mais, ont-ils dit, "la corrélation n'est pas un lien de causalité".

La seule étude au niveau individuel à examiner cette question, publiée dans le Journal of Addiction Medicine en 2018, ils ont constaté que "la consommation de cannabis à des fins médicales était positivement associée à une consommation accrue et abusive d'opioïdes d'ordonnance", ont-ils déclaré. Une étude de modèle de régression publiée l’automne dernier dans American Journal of Psychiatry sont parvenus à une conclusion similaire: la consommation de cannabis augmentait le risque de développer une consommation d'opioïdes soumis à prescription médicale et un trouble de l'usage d'une opioïde.

Saitz et Humphreys ont déclaré que les partisans de la substitution oublient souvent les risques du cannabis, notamment les accidents de la route, les déficiences cognitives, les modifications structurelles du cerveau et les symptômes psychotiques. Il y a aussi un risque de dépendance au cannabis, ont-ils déclaré.

Les auteurs ont déclaré que si le cannabis devait être utilisé en tant que médicament, il devrait être soumis aux mêmes types d'essais et de réglementation que les traitements médicaux.

"Le cannabis et ses médicaments méritent d’être approfondis, et de tels travaux scientifiques donneront probablement des résultats utiles", ont-ils déclaré. "Cela ne signifie pas que les recommandations en matière de cannabis médical doivent être formulées sans la base de preuves requise pour d'autres traitements", écrivent-ils.

Soulagement de la douleur inefficace

Asokumar Buvanendran, MD, président du comité sur le traitement de la douleur de la Société américaine d'anesthésiologie (ASA) et professeur d'anesthésiologie au centre médical de l'Université Rush, à Chicago, dans l'Illinois, a reconnu que "la recherche et la science" étaient insuffisantes sur le cannabis, mais a ajouté , "nous devons soutenir les recherches futures."

L'ASA a soutenu l'idée de déplacer la marijuana vers l'annexe II de la liste des substances contrôlées de la Drug Enforcement Administration, ce qui faciliterait davantage la recherche, a déclaré Buvanendran. Medscape Medical News.

Même s'il pratique dans l'Illinois, il a déclaré qu'il ne croyait pas que la connaissance des modifications apportées à la loi de l'état sur la marijuana à des fins médicales était largement connue.

Buvanendran a déclaré qu'il conseillerait aux patients cherchant à remplacer le cannabis d'envisager des alternatives – telles que les thérapies par injection et les procédures chirurgicales pour moduler les nerfs provoquant la douleur – qui reposent sur une base de preuves plus étendue.

Kevin Boehnke, PhD, chercheur au département d’anesthésiologie et au centre de recherche sur la douleur chronique et la fatigue de l’Université du Michigan, Ann Arbour, qui a beaucoup écrit sur le cannabis et la douleur chronique, a Medscape Medical News que la plupart des essais sur le cannabis présentent des défauts méthodologiques et que "les données sur les opioïdes pour la gestion de la douleur chronique sont plutôt insuffisantes".

Il note également que les études ne font généralement pas la distinction entre le tétrahydrocannabinol (THC), qui est psychoactif, et le cannabidiol (CBD), l'autre principe actif le plus répandu. Le THC est associé à la plupart des risques du cannabis pour la santé, alors que les produits à base de CBD ont un potentiel d'abus limité, a déclaré Boehnke.

Boehnke pense que le cannabis présente des effets secondaires moins dangereux et un risque de dépendance moindre, bien qu'il recommande de ne pas en utiliser chez les personnes souffrant de troubles liés à l'utilisation de substances. Les opioïdes et le cannabis sont des analgésiques relativement inefficaces, "mais l'un d'eux peut vous tuer et l'autre non", a déclaré Boehnke, ajoutant: "Pour moi, le rapport bénéfice / risque est évident".

Besoin de meilleures preuves

Il a ajouté qu'il attend avec impatience le moment où il y aura de meilleures preuves pour guider les cliniciens, d'autant plus que ses collègues et lui-même ont récemment publié des données suggérant que potentiellement plus d'un million d'Américains consomment de la marijuana à des fins médicales.

Dans cette étude, publiée dans l'édition de février de Affaires de la santé, les chercheurs ont interrogé les États sur les lois relatives à la marijuana à des fins médicales afin de déterminer le nombre d'Américains enregistrés et les conditions dans lesquelles ils étaient traités avec du cannabis.

Les données étaient disponibles pour 20 États et Washington, DC; Le Connecticut ne publie pas de rapports sur les utilisateurs et n'a pas répondu aux demandes de données. 12 États ont déclaré ne pas disposer de statistiques.

La douleur chronique était le trouble le plus souvent signalé par les patients, représentant 62% du total des problèmes signalés, suivi de la spasticité de la sclérose en plaques. Ce sont aussi les deux conditions avec la base de preuves la plus importante et parmi les conditions les plus courantes requises pour la certification de la marijuana à des fins médicales dans la plupart des États, a déclaré Boehnke. Medscape Medical News.

Et la douleur chronique touche environ 100 millions d'Américains, il n'est donc pas surprenant qu'il s'agisse de l'affection la plus courante que les individus cherchent à traiter, a-t-il déclaré.

Même si le manque de rapports de certains États sous-estime probablement le nombre de patients consommant de la marijuana à des fins médicales, "nos données montrent que le nombre de patients sous cannabis traité a considérablement augmenté avec le temps, de plus en plus d'États ayant légalisé le cannabis médical", ont déclaré Boehnke et ses collègues.

Le manque de statistiques sur le nombre d’utilisateurs et de conditions qu’ils traitent souligne "l’importance de la constitution d’une base de données nationale des utilisateurs de cannabis médical afin d’évaluer les risques et les avantages de l’utilisation du cannabis médical pour différents états pathologiques et symptômes", ont déclaré les auteurs.

Saitz a indiqué avoir reçu des honoraires personnels de l'American Society of Addiction Medicine, BMJ, de l'American Medical Association, du Conseil national sur les soins de santé comportementaux, de Kaiser Permanente, de UpToDate / Wolters Kluwer, de la Massachusetts Medical Society, de l'Université de Yale, du Comité national de l'assurance de la qualité, de l'Université d'Oregon , Université des sciences de la santé de l’Oregon, RAND, Leed Management Consulting, École de médecine de Harvard, Partenaires, Beth Israel Deaconess Hospital, Académie américaine de psychiatrie de la toxicomanie, Group Health Cooperative et témoin expert en faute professionnelle médicale. D'autres informations financières concernant Saitz sont répertoriées avec l'article. Boehnke's L’étude Health Affairs a été financée par l’Institut national de recherche dentaire et craniofaciale. Son co-auteur, Daniel Clauw, a été consultant pour Pfizer, Eli Lilly, Tonix Pharmaceuticals, Aptinyx, Regeneron, IMC et Intec. Humphreys et Buvanendran n'ont signalé aucune relation financière.

JAMA. Publié en ligne le 1 février 2019. Texte complet

Pour plus d’informations sur Medscape Psychiatry, rejoignez-nous sur Facebook et Gazouillement