La ligne directrice décrit la thérapie progressive pour l'asthme


Une nouvelle directive du Collège américain des allergies, de l'asthme et de l'immunologie fournit des recommandations fondées sur des preuves permettant d'abandonner les médicaments pour l'asthme chez les patients qui ont réussi à maîtriser leur asthme de façon soutenue.

La réduction du traitement de contrôle de l'asthme permet aux cliniciens d'identifier le traitement minimum efficace nécessaire au maintien de la santé tout en réduisant le fardeau du traitement en ce qui concerne les effets indésirables, les coûts et l'observance thérapeutique, Bradley E. Chipps, MD, directeur médical du Capital Allergy and Respiratory Disease Centre , à Sacramento, en Californie, et ses collègues font rapport dans le Annales d'allergie, d'asthme et d'immunologie.

Bien que les directives actuelles suggèrent que les médicaments pour l'asthme devraient être réduits une fois que les symptômes de l'asthme ont été contrôlés pendant au moins 3 mois, en fonction du profil de risque du patient et du niveau initial de sévérité de l'asthme, aucun d'entre eux n'a précédemment fourni de recommandations factuelles pour quand et comment. de le faire, a déclaré Chipps dans une interview avec Medscape Medical News.

"Notre objectif à travers ce document est de fournir des directives factuelles sur la manière de le faire correctement et en toute sécurité afin d'améliorer les résultats", a-t-il déclaré. "En réalité, de nombreux patients asthmatiques se retirent d'eux-mêmes, par manque de respect. Au moins, si nous armons les médecins de ces informations, ils peuvent conseiller les patients dès le début."

Le contrôleur progressif de contrôle de l’asthme "est la dernière tranche de notre trio de référence", a expliqué Chipps, faisant référence à deux recommandations publiées antérieurement pour l’amélioration de la thérapie de contrôle chez les adultes et les enfants asthmatiques.

Selon la directive de réduction progressive, les cliniciens doivent prendre en compte les facteurs suivants avant de mettre en œuvre un plan de réduction progressive:

  • Les niveaux actuels et précédents de contrôle de l'asthme du patient, y compris la fréquence et la gravité des exacerbations d'asthme antérieures

  • Modèles actuels et précédents de contrôle de l'asthme du patient, tels que la variation saisonnière

  • Temps écoulé depuis la dernière exacerbation d'asthme du patient

  • Facteurs contribuant à l'instabilité des symptômes

  • Obstacles potentiels à la réussite, tels que des antécédents d'adhésion médiocre au traitement, un manque d'accès aux soins ou un manque de compréhension

Pour les patients considérés candidats appropriés, "[a]Toute réduction progressive du traitement de l'asthme devrait être considérée comme un essai thérapeutique dont les résultats seraient évalués en fonction du contrôle des symptômes, de la fonction pulmonaire et de la fréquence d'exacerbation ", écrivent les auteurs." Les exacerbations sont une mesure particulièrement importante et peuvent augmenter si le traitement est accéléré. trop rapidement ou trop loin, même si les symptômes semblent être raisonnablement maîtrisés. "

Pour cette raison, les auteurs soulignent que l'abandon du traitement "devrait être considéré comme un processus et non pas simplement comme un saut du traitement recommandé d'un niveau de gravité recommandé par les recommandations à celui du niveau de gravité inférieur suivant. Plusieurs étapes peuvent être nécessaires pour passer de manière optimale niveau de gravité au niveau suivant. Une réduction partielle peut être appropriée. "

Bien que le document d'orientation fournisse des recommandations spécifiques concernant les médicaments et la posologie appropriés pour les patients sous thérapie de l'asthme de l'étape 2 à l'étape 5, les auteurs écrivent qu'il n'y a pas de stratégie unique. Au lieu de cela, l'approche pour chaque patient "devrait être individualisée en fonction du traitement actuel du patient, des facteurs de risque, des valeurs et des préférences".

Retrait du traitement de l'étape 2

L’événement le plus courant d’asthme est l’abandon du traitement de deuxième étape (typiquement un corticostéroïde inhalé à faible dose [ICS]) – est souvent initié par le patient par manque d'adhérence au traitement lorsque les symptômes semblent s'être atténués, expliquent les auteurs.

Les cliniciens peuvent suggérer une réduction de ce niveau de traitement pour confirmer un diagnostic d'asthme. Dans ce cas, l'approche recommandée consiste à réduire progressivement la médication au cours d'une série de visites au cours desquelles les symptômes du patient doivent être surveillés et la fonction pulmonaire testée, expliquent les auteurs.

Pour les patients asthmatiques confirmés, les auteurs recommandent les approches suivantes:

  • Monothérapie ICS à faible dose une fois par jour ou antagoniste bêta-antagoniste à action prolongée (LABA) une dose quotidienne unique chez les patients susceptibles d'adhérer au traitement quotidien par CSI

  • Traitement anti-inflammatoire / de soulagement associant l'ICS et un antagoniste bêta à action rapide (SABA) à action rapide ou le LABA formotérol pour les patients qui préfèrent une alternative au traitement quotidien ou qui pourraient ne pas adhérer au traitement quotidien

  • Un modificateur quotidien de leucotriène et un médicament de secours SABA au besoin pour les patients qui préfèrent un médicament par voie orale ou qui ont de la difficulté à utiliser un inhalateur

Selon les auteurs, l'utilisation de SABA seul, chez les patients asthmatiques légers et persistants, n'est pas recommandée.

Retrait du traitement de l'étape 3

Bien que peu de données probantes soient disponibles pour guider le passage du traitement de l’étape 3 à l’étape 2 chez les patients dont l’asthme est bien maîtrisé à l’étape 3, l’objectif devrait être d’identifier une stratégie permettant d’atteindre le contrôle à la plus faible dose de CSI, écrivent les auteurs. "Pour la plupart des patients de ce niveau, le passage à une faible dose de CSI / LABA peut permettre une exposition plus faible à la CSI tout en maintenant le contrôle de l'asthme", écrivent les auteurs. "Cela est vrai même pour les patients précédemment maintenus sous ICS en monothérapie."

Pour les patients utilisant une combinaison ICS / LABA, les auteurs recommandent les options suivantes:

  • Diminution de la dose d'ICS en modifiant le nombre de bouffées ou la fréquence d'administration

  • Passage à un produit d'association avec une dose ICS inférieure

  • Cessation de l'administration de l'appareil respiratoire autonome tout en maintenant (et éventuellement en diminuant progressivement) la dose d'ICS

Les recommandations pour les patients de l'étape 3 qui utilisent uniquement un SCI sont les suivantes:

  • Diminution de la dose d'ICS

  • Abandonner les technologies ICS / LABA à faible dose

  • L'utilisation de budésonide / formotérol à faible dose (Symbicort, AstraZeneca) comme médicament d’entretien et de soulagement, bien que cette approche n’ait pas été approuvée par la Food and Drug Administration des États-Unis.

  • Immunothérapie pour les patients souffrant d’asthme allergique afin de réduire davantage la dose de CSI

Abandon du traitement de l'étape 4

Les patients dont l'asthme est bien maîtrisé avec le traitement de l'étape 4 – généralement des doses modérées à élevées d'ICS, souvent en association avec un autre médicament – ne sont souvent pas en mesure de passer à l'étape 3 en raison de leur lutte contre une maladie modérée à sévère. Les auteurs écrivent qu'il est essentiel de surveiller en permanence leur état d'asthme au cours d'essais graduels, de même que de disposer d'un plan d'action clair pour savoir quand augmenter le traitement et comment le faire.

Pour les patients de l'étape 4, les auteurs recommandent les stratégies de réduction suivantes:

  • N'envisagez une démission qu'après qu'un examen attentif des antécédents du patient confirme un contrôle minimum de 6 mois de l'asthme et l'absence d'exacerbations au cours de l'année précédente.

  • Pour les patients utilisant ICS / LABA, réduisez la dose de CSI tout en maintenant l'ABAA (et, si nécessaire, passez d'un produit à l'autre pour permettre de petites étapes du processus de titrage).

  • Pour les patients utilisant le tiotropium (Spiriva, Boehringer Ingelheim) avec le SCI, réduisent la dose de SCI tout en maintenant et éventuellement en arrêtant le tiotropium si le contrôle est maintenu.

  • Pour les patients utilisant tiotropium plus ICS / LABA, interrompre le traitement avec du tiotropium tout en maintenant l'ICS / LABA; attendre au moins 3 mois entre les étapes de titrage pour s'assurer que le contrôle est établi.

Retrait du traitement de l'étape 5

L'abandon du traitement chez les patients présentant le niveau d'asthme le plus grave et traités au niveau étape 5 "devrait être abordé avec davantage de prudence", écrivent les auteurs. Ils notent que ces patients ont probablement déjà eu un contrôle médiocre de l’asthme.

"Avant d'envisager une réduction du traitement, le patient devrait être évalué pour contrôler son asthme de manière adéquate, son adhésion aux traitements appropriés de l'étape 5, l'adéquation des techniques avec divers dispositifs inhalateurs et ses antécédents de déclencheurs allergiques et saisonniers", écrivent-ils.

Les patients traités au niveau 5 utilisent généralement des CSI / LABA à fortes doses, ainsi que d'autres médicaments de contrôle, ainsi que des corticostéroïdes oraux (OCS) pour traiter les exacerbations ou en traitement d'entretien. Pour ces patients, l'approche progressive, lorsqu'elle est jugée appropriée sur la base du contrôle de l'asthme et après prise en compte du risque, commence généralement par une réduction progressive de l'OCS, notent les auteurs. Ils soulignent toutefois que la réduction des doses d'OCS "doit être abordée avec prudence, à la fois pour minimiser le risque potentiel de récurrence de l'asthme et pour limiter le risque de découverte d'une suppression surrénalienne". De plus, les directives disponibles ne fournissent pas de recommandation pour la réduction progressive de la taille d'OCS et il n'existe pas de consensus sur les algorithmes de réduction progressive.

Il est recommandé de prendre en compte les stratégies suivantes lors de l’abandon du traitement à l’étape 5:

  • Évaluer objectivement l'utilisation de l'OCS et de la thérapie de contrôle pour déterminer l'observance thérapeutique

  • Evaluation objective de la réactivité à un essai minimal de 3 mois de CSI / LABA à haute dose sous supervision directe

  • Initier un traitement d'essai avec un agent biologique approprié pendant au moins 4 à 6 mois, en utilisant des outils validés pour évaluer le contrôle de l'asthme et en essayant de réduire progressivement le SSC en l'espace de 2 à 4 mois.

Pour les patients recevant un traitement biologique, les preuves documentées d'amélioration devraient inclure le maintien du contrôle de l'asthme, la réduction de l'exacerbation et la diminution de la dose d'OCS.

En ce qui concerne la durée du traitement biologique lorsque le contrôle a été documenté, les auteurs notent qu'il n'y a pas suffisamment de données pour recommander un calendrier de réduction progressive ou d'arrêt.

Pour les patients à tous les niveaux de traitement, "

Comme les données disponibles à l’appui des recommandations spécifiques sont limitées, certaines recommandations "mériteraient peut-être d’être révisées", en fonction des preuves tirées d’études en cours et à venir, selon les auteurs.

Un ou plusieurs auteurs de directives font état de plusieurs types de relations financières avec des sociétés pharmaceutiques et biomédicales. Une liste complète des divulgations est disponible sur le site Web de la revue.

Ann Allergie Asthma Immunol. Publié en ligne le 11 décembre 2018. Résumé

Suivez Medscape sur Facebook, Gazouillement, Instagram et YouTube